Le patologie dell’apparato femminile

Il ciclo mestruale

Con il termine “ciclo mestruale” si è soliti definire una sequenza di cambiamenti fisiologici e ormonali, ripetitivi con cadenza mensile tra la pubertà e la menopausa, che ha come fine ultimo la maturazione di una cellula uovo e la preparazione di un tessuto adatto al suo impianto.

Durante il ciclo mestruale aumentano le dimensioni dell’endometrio parallelamente ad un progressivo aumento di estrogeni, estradiolo, FSH e LH.

Queste variazioni ormonali inducono la maturazione e il rilascio dell’ovulo. Le cellule che precedentemente proteggevano l’ovulo si trasformano in corpo luteo il quale ha la funzione di continuare la produzione di estrogeni e progesterone nei primi tre mesi di gravidanza (in seguito questo ruolo verrà assunto dalla placenta). La mucosa uterina si inspessisce di circa 2-3 mm in seguito all’ aumentato rilascio estrogenico per garantire l’impianto dell’uovo eventualmente fecondato. Se la fecondazione non ha luogo, l’utero si libera del rivestimento determinando le cosiddette mestruazioni dove porzioni di endometrio e sangue escono dal corpo attraverso la vagina.

Il ciclo mestruale può essere diviso quindi in quattro fasi: mestruazioni, fase follicolare, ovulazione, fase luteale.

Con “eumenorrea” si intende il normale, regolare, flusso mestruale che dura per qualche giorno (solitamente 3-5 giorni). La perdita media di sangue durante le mestruazioni è di circa 35 millilitri, ma fino ad 80 ml è considerato normale anche se dopo la terza giornata. Nonostante l’eumenorrea sia un fenomeno “normale”, essa induce anemia sideropenia. Per questo motivo le donne hanno un maggiore fabbisogno di ferro rispetto agli uomini.

Nella fase follicolare del ciclo ovarico l’ipofisi rilascia quantità modeste di FSH e di LH in risposta alle stimolazioni provenienti dall’ipotalamo; in questa fase le cellule del follicolo immaturo dispongono di recettori per l’ormone FSH ma non per quelli per l’ormone LH. Le molecole di FSH inducono l’accrescimento da cinque a sette follicoli ovarici e le cellule di tale struttura in sviluppo producono estrogeni. Questi follicoli, che sono stati cresciuti per la gran parte dell’anno in un processo noto come follicogenesi, competono tra loro per il dominio. Il follicolo dominante forma un rigonfiamento vicino alla superficie dell’ovaia e diventa presto competente per l’ovulazione. Quando il follicolo è maturato, secerne abbastanza estradiolo da portare al rilascio di LH. In un ciclo medio questo rilascio di LH avviene intorno al dodicesimo giorno e può durare 48 ore. Il rilascio di LH fa maturare l’ovulo e indebolisce la parete del follicolo ovarico. Questo processo porta all’ovulazione al rilascio cioè dell’ovulo (0.5 mm di dimensione) maturo. Un ovulo non fertilizzato verrà dissolto all’interno dell’utero. Senza gravidanza il corpo luteo scompare, e il livello di progesterone crolla. Ciò determina l’inizio di un nuovo ciclo mestruale.

Il PH e l’ambiente vaginale

La mucosa vaginale è popolata da numerosissimi microorganismi che hanno la funzione di mantenere il delicato equilibrio vaginale difendendolo da batteri, funghi e virus provenienti dall’ambiente esterno.

I principali microorganismi presenti nell’ambiente vaginale sono:

• lattobacilli acidofili;
• difteroidi;
• staphylococcus epidermidis;
• streptococchi di numerose specie;
• escherichia coli;
• svariati batteri anaerobi;
• candida albican.

I lattobacilli acidofili costituiscono la microflora vaginale predominante e hanno la funzione di regolare il grado di acidità vaginale (PH vaginale) e, quindi, l’equilibrio della restante flora microbica.

La flora vaginale e il conseguente PH non è uguale in tutte le età della donna.

Il PH è il valore che esprime il grado di acidità dell’ambiente vaginale, più basso è il valore e più l’ambiente è acido, più alto è il valore e più l’ambiente è neutro.

Sono tre le fasi che caratterizzano la vita della donna:

1)l’infanzia     2)l’età fertile   3)la menopausa

E’ importante che ogni donna sappia che in ognuna delle tre fasi cambiano le esigenze nella sfera dell’intima igiene.

• In età in età fertile il PH vaginale è acido. Questo è dovuto al fatto che, nella donna in età fertile gli ormoni estrogeni stimolano la produzione di glicogeno, una sostanza zuccherina che viene trasformata dalla flora batterica vaginale (i lattobacilli di Doederlein) in acido lattico, sostanza che mantiene stabile il pH acido nel canale vaginale.
  L’acidità è importantissima per il mantenimento della condizione di benessere dell’ecosistema vaginale poiché, in queste condizioni i germi patogeni (possibili responsabili di infezioni vaginali) non riescono a vivere ed a moltiplicarsi con una conseguente minore probabilità di sviluppare infezioni vaginali.
  A volte può bastare un prodotto sbagliato, cioè neutro, per alzare l’acidità delle mucose genitali e quindi conseguentemente per indebolire i lattobacilli e facilitare la progressione a germi patogeni.
• Nell’infanzia, in età prepuberale, non sono presenti gli ormoni estrogeni e pertanto non vi è produzione di glicogeno, non essendo presenti i lattobacilli non si ha produzione di acido lattico quindi il PH vaginale è quasi neutro. In tal caso si ha una riduzione delle difese naturali che aumentano il rischio di infezioni.
• Nella donna in menopausa si verificano più o meno le condizioni dell’età prepuberale ovvero il PH vaginale tende a ritornare neutro rendendo la donna più esposta a infezioni batteriche. E’ necessario pertanto adeguare il detergente a tale valore ponendo attenzione a contenuti che aiutino a ridurre fenomeni di secchezza attraverso un’azione idratante, contestualmente antibatterica e preventiva verso l’insorgere di possibili odori sgradevoli.

Possono insorgere rapidi cambiamenti di acidità ad alterare l’equilibrio della microflora vaginale, consentendo ad alcuni microorganismi di proliferare e causare l’abbassamento delle difese dalle infezioni esterne.

Se la flora microbica vaginale si altera, in seguito al proliferare di uno o più microorganismi che la abitano, si possono sviluppare delle infezioni dette vaginosi.

Laddove l’infezione è causata da microorganismi esterni si parla, viceversa, di vaginite, vulvovaginite e cervicovaginite.

Le motivazoni per cui la flora batterica si altera possono essere molteplici.

Ad esempio:

• terapie antibiotiche;
• l’uso di contraccettivi orali;
• alimentazione squilibrata;
• stati emotivi particolarmente stressanti;
• rapporti sessuali in condizioni di scarsa lubrificazione;
• malattie a carico del sistema immunitario;
• malattie debilitanti come il diabete;
• interventi chirurgici;
• l’utilizzo di biancheria intima sintetica;
• l’uso di assorbenti interni;
• l’uso di detergenti intimi aggressivi.

Le infezioni dell’apparato genitale femminile

Con tale termine si intende un ampio spettro di quadri clinici, secondari o meno alla presenza di infezione, delle basse vie genitali femminili. Tali quadri comprendono:

• vulvo-vaginiti
• cerviciti
• uretriti
• bartoliniti
• endometriti
• annessiti e salpingiti
• malattia infiammatoria pelvica (PID)

I patogeni (batteri, miceti, virus, etc.) responsabili di malattie sessualmente trasmesse hanno un ruolo determinante. La frequenza e l’incidenza di queste patologie variano a seconda del tipo di infezione, dell’area geografica e dell’età delle pazienti. La fascia più colpita è quella rappresentata dalle donne in età fertile sessualmente attive.

Possibili fattori predisponenti sono le abitudini comportamentali, le alterazioni del sistema immunitario e le patologie sistemiche come il diabete.

I sintomi variano a seconda dell’agente eziologico e della zona coinvolta e si possono suddividere in :

• sintomi locali: bruciore, prurito, leucorrea
• sintomi diffusi: algie pelviche e addominali, dispareunia
• sintomi sistemici: febbre, linfoadenopatie.

La terapia deve essere specifica e varia quindi in base alla diagnosi e deve essere associata a norme igienico-comportamentali, importanti soprattutto per le forme non infettive e recidivanti.

Possibili complicanze sono una trasmissione “a ping-pong” con il partner, recidive, infezioni ascendenti in corso di gravidanza, endometriti, malattia infiammatoria pelvica (che può causare Gravidanza Extrauterina e sterilità tubarica).

La cistite

La cistite è un’infiammazione delle vie urinarie; tale patologia è alquanto diffusa nelle donne, in ognuna delle fasce d’età. I sintomi di questa patologia variano da individuo a individuo. Quelli più frequenti sono: disuria (difficoltà ad urinare), stranguria (dolore alla minzione), tenesmo (sensazione di vescica pesante e di dover urinare anche subito dopo la minzione), ematuria (presenza di sangue nelle urine).

L’agente eziologico delle cistiti è eterogeneo, e le cause più frequenti sono le seguenti:

1. Cause infettive (batteri, virus o funghi) quindi un’infezione delle vie urinarie (IVU).
2. Cause infiammatorie. Sono assenti i batteri ed in questo caso si parla di cistite abatterica, cioè di un’infiammazione non provocata da microrganismi patogeni ma da fattori irritanti per le vie urinarie: eccessiva acidità delle urine, cibi o bevande irritanti, ossalati e cristalli nelle urine (che intccno le pareti della vescica e dell’uretra)
3. Ci sono poi casi in cui la presenza di batteri nelle urine non è accompagnata da infiammazione. In questo caso è improprio parlare di cistite bensì di batteriuria asintomatica, ovvero di presenza nelle urine di batteri innocui, che non originano danni vescicali, non in grado quindi di scatenare sintomi e che pertanto non devono essere trattati se non in rari casi.
4. Nell’ultima classe di cistiti rientrano tutte quelle patologie che erroneamente vengono classificate e curate come cistite, ma che, non essendolo, non guariscono con le terapie tradizionali. In questo caso la vescica non ha alcun problema e le urine sono perfette. Di quest’ultima categoria fanno parte la vestibolite vulvare, la contrattura della muscolatura pelvica, la neuropatia pelvica, la nevralgia del pudendo, il dolore pelvico cronico, la cistite interstiziale. Sembrerà incredibile, ma la maggior parte delle “cistiti” appartiene proprio a quest’ultima categoria. Purtroppo la mancata diagnosi di queste patologie (tanto frequenti, quanto sconosciute alla medicina classica) sottopone la donna a continue ed inutili terapie antibiotiche, a visite mediche inconcludenti, alla degenerazione e alla cronicizzazione di un problema che se fosse riconosciuto subito si risolverebbe in tempi brevi.

Il classico percorso di chi soffre di cistite ricorrente è questo: insorgenza della prima cistite, antibiotico, nuova cistite, nuovo antibiotico, sistema immunitario indebolito, distruzione della flora batterica benefica intestinale e vaginale, insorgenza di vaginiti e candida, assunzione di altri antibiotici ed antimicotici, sensibilizzazione delle mucose vulvari e vaginali, dolore ai rapporti sessuali, nuove cistiti, nuovi antibiotici, peregrinazione tra visite, esami invasivi, consulti specialistici, denaro sprecato, aspettative disilluse, cistiti sempre più frequenti, fino ad arrivare ad avere dolori costanti anche in presenza di urine sterili.

Si instaura infatti un circolo vizioso che si autoalimenta e la cistite diventa solo un sintomo di un equilibrio perso

Una zona colpita ripetutamente da infiammazione sviluppa nuove fibre nervose , deputate alla rilevazione delle sensazioni di dolore, caldo, freddo, acido. A seguito di ciò anche un minimo stimolo viene amplificato e ciò che in una donna con vescica sana non farebbe male a chi è affetto da cistite recidivante provoca dolore. Di conseguenza diventano irritanti elementi che normalmente non lo sarebbero: un cibo acido, un alimento ricco di ossalati, i prodotti di scarto eliminati dal rene, le bevande gassate, gli alcolici, il freddo, l’urina concentrata, una bassissima carica batterica, ecc. E’ per questo motivo che anche in assenza di batteri si possono avere gli stessi sintomi di una infezione delle vie urinarie.

Il dolore provato ripetutamente e la paura di riprovarlo tende a far contrarre la muscolatura pelvica come reazione difensiva. Come quando verso la fine della minzione il dolore porta a stringere i muscoli interrompendo il flusso urinario, nello stesso modo, involontariamente e inconsciamente si tende a contrarre quella muscolatura costantemente. Il pavimento pelvico è come un’amaca posta in orizzontale attraverso la quale passano l’uretra (quel “tubicino” che collega la vescica con l’esterno), il canale vaginale, il retto, i nervi, i vasi sanguigni.

Di seguito sono elencate le conseguenze della contrattura muscolare pelvica. L’uretra resta schiacciata provocando un flusso urinario debole e difficoltoso, incompleto svuotamento della vescica e ristagno delle urine (e più le urine stazionano in vescica, maggiore sarà il tempo a disposizione dei batteri per potersi riprodurre).

La vagina, così schiacciata sarà sottoposta a maggior attrito durante i rapporti sessuali, dolore (dispareunia) e microlesioni della mucosa genitale. In queste piccole lesioni i batteri (quasi sempre di provenienza fecale) trovano un terreno ideale per attecchire e riprodursi (una mucosa sana invece è molto meno aggredibile). Da qui le nuove colonie partono per invadere la vicina uretra risalendo fino alla vescica. Per fare tutto ciò i microrganismi hanno bisogno di un tempo che varia tra le 24 e le 72 ore. Ecco spiegato perchè la cosiddetta cistite da luna di miele (o cistite post coitale) insorge dopo uno, due o tre giorni dal rapporto.

I nervi che comandano i nostri organi uro-genitali e che trasmettono il dolore al cervello, schiacciati dai muscoli o sovrastimolati dall’infiammazione cronica, vanno in tilt e cominciano ad inviare messaggi alterati: dolore spontaneo (in assenza di reali stimoli irritativi), sensazione di vescica piena anche quando è vuota, urgenza, frequenza minzionale, prurito genitale.

Il retto schiacciato provocherà difficoltà allo svuotamento intestinale. L’accumulo di feci dure e grosse irriterà ulteriormente i nervi e la contrattura muscolare.

I vasi sanguigni pressati non consentono di portare agli organi urinari e genitali sufficiente nutrimento ed ossigeno e ciò rende questi organi sofferenti, deboli irritabili e infettabili. Inoltre i vasi sanguigni hanno la funzione di raccogliere i prodotti di scarto locali per portarli ai filtri depurativi (come il fegato per esempio). Se schiacciati non riescono più ad assolvere alla funzione di spazzini e le sostanze tossiche si accumulano a ridosso di questa diga muscolare peggiorando le condizioni dell’organo.

Capito questo è comprensibile l’inefficacia della terapia antibiotica, che combatte solo uno dei sintomi della perdita dell’equilibrio pelvico (i batteri), creando al contempo le condizioni ideali per l’instaurarsi della recidiva batterica successiva, sia urinaria, che vaginale (quasi sempre associate).

L’approccio terapeutico tradizionale è fondamentalmente demolitivo e si basa sulla distruzione dei batteri presenti in vescica ed in vagina. Ma come distrugge i patogeni, così distrugge i batteri buoni e varie cellule del nostro corpo. Un approccio più efficace deve invece essere ricostruttivo e puntare su tutti gli aspetti del circolo vizioso ormai instaurato.

Secchezza vaginale

Secchezza vaginale, un problema sottovalutato.

E’ spesso causa di prurito, bruciore e dolore durante i rapporti sessuali; in alcuni casi questa sintomatologia può essere accompagnata da modico sanguinamento. Tuttavia la secchezza vaginale è un disturbo ampiamente sottostimato: si ritiene infatti che interessi una donna su tre tra i 20 e i 40 anni e quattro su dieci tra i 41 e i 50 anni. Sono molte le cause scatenanti di questo problema intimo, per lo più associate a uno stile di vita scorretto o ad errori nell’igiene intima quotidiana.

L’ambiente vaginale

La secchezza vaginale è determinata da un’alterazione della flora batterica e, di conseguenza, del microambiente locale della vagina. La vagina è un organo ‘di frontiera’ che si interpone tra l’ambiente sterile della cavità addominale e il mondo esterno. Al di là dalle sue importanti funzioni nell’ambito dell’apparato riproduttore, essa è dotata di due principali meccanismi protettivi: il primo è legato alla costante difesa da parte del sistema immunitario, il secondo è rappresentato dalla protezione passiva conferita dalle secrezioni e dalla flora microbica (costituita in buona parte da lattobacilli) deputati a mantenere il microambiente vaginale costantemente acido.

Il fluido vaginale

Il fluido (o liquido) vaginale è costituito da secrezioni mucose prodotte da ghiandole specifiche (di Skene e Bartolini), liquido che trasuda dalla parete, cellule provenienti dalla cervice uterina e dalla vagina stessa, microrganismi e composti da essi prodotti. Grazie a un elevato contenuto di acqua e sostanze nutritizie, esso consente di mantenere l’idratazione, il pH e l’equilibrio funzionale della mucosa e al tempo stesso crea una barriera nei confronti di agenti potenzialmente irritanti e ostacola l’adesione di microrganismi patogeni, facilitandole l’eliminazione. La menopausa, con il fisiologico calo di estrogeni, promuove l’assottigliamento della mucosa vaginale e una riduzione della produzione di fluido vaginale e merita pertanto un’attenzione del tutto particolare.

I più frequenti errori

Le cause della secchezza vaginale possono essere molto eterogenee, ma sono principalmente associate a errori commessi nell’igiene intima, nello stile di vita o nell’alimentazione. Detergenti aggressivi, detergenti che non rispettano il giusto PH, assorbenti interni, biancheria intima sintetica, dispositivi anticoncezionali locali come diaframma o anello vaginale, terapie farmacologiche possono contribuire ad alterare il microambiente della vagina. Anche uno stile di vita ‘inappropriato’, come l’alimentazione irregolare (digiuno), il sovraffaticamento cronico o l’eccesso di stress, e il consolidamento di uno stato psicofisico alterato, come ad esempio la depressione, possono influire sulla normale lubrificazione della vagina. La secchezza vaginale può manifestarsi, tuttavia, anche a seguito di particolari periodi dell’età fertile, come la gravidanza e l’allattamento, ed è abbastanza frequente in menopausa, a causa delle alterazioni ormonali dovute al crollo dei valori di estrogeni. Talvolta la secchezza non è isolata ma può essere accompagnata da infezioni delle vie urinarie, come le cistiti.

Un problema da affrontare

La secchezza vaginale è vissuta, a volte, con senso di colpa, soprattutto quando la donna sviluppa il timore che il disturbo sia in qualche modo correlato a un calo del desiderio sessuale. Di fatto, però, può essere affrontata in maniera efficace ma, se trascurata, rischia di gravare negativamente sulla propria sfera intima e sul tono dell’umore. La complessità del microambiente vaginale ostacola la messa a punto di preparati in grado di rispettare tutti i fattori locali che concorrono al mantenimento di un equilibrio fisiologico. Oggi però sono disponibili rimedi efficaci, con formulazioni in candelette, creme, compresse, lavande vaginali, lubrificanti e gel, ciascuna delle quali caratterizzata da una propria durata d’azione, distribuzione e stabilità alla temperatura e pH vaginale. Il consiglio del ginecologo di fiducia sarà prezioso per attuare strategie personalizzate, nelle quali potranno rientrare anche eventuali probiotici, utili a ripristinare e mantenere una flora batterica in perfetta armonia con l’ambiente vaginale.

Vulvovaginite in età pediatrica

Tra le cause di consulto del ginecologo in età pediatrica vulviti e vulvovaginiti si collocano senza dubbio ai primi posti e meritano quindi particolare importanza. Perdite genitali, pruriti e arrossamenti possono rappresentare segnali precoci di un’infezione da non sottovalutare: è il pediatra la principale figura riferimento ma, nei casi più complessi o in caso di mancata risposta alle terapie adottate, il ginecologo e l’endocrinologo possono essere coinvolti per evitare un’estensione del disturbo anche a tessuti circostanti.

Sono molti i fattori che predispongono le bambine in età prepuberale a un maggiore rischio di vulvovaginite, principalmente il contatto con agenti irritanti ma anche la particolare conformazione della zona genitale, diversa in adolescenti e adulte: la stretta vicinanza alla regione anale, le ridotte dimensioni delle piccole e grandi labbra, l’assenza della peluria pubica, la sottigliezza della mucosa vulvovaginale, l’assenza di muco cervicale e il PH vaginale sono caratteristiche che favoriscono la manifestazione di disturbi nell’area vulvovaginale. Altrettanto importanti sono comportamenti e cattive abitudini frequenti nelle bambine, tra cui la scarsa igiene delle mani, il frequente contatto  con terriccio e sabbia, la curiosità crescente verso il proprio corpo, l’utilizzo di indumenti intimi troppo attillati e non traspiranti e all’utilizzo di detergenti intimi inappropriati. Nella maggior parte dei casi il primo sintomo evidente è la presenza di macchie di colore giallo-verdastro sulle mutandine della bambina: si tratta della cosiddetta leucorrea, una secrezione  di colorito ed entità variabile e tanto più evidente quanto più  la flogosi  interessa  la vagina. L’intenso arrossamento locale ed il prurito, talvolta accompagnato da lesioni da grattamento, completano il quadro classico.

Meno frequenti sono disturbi quale bruciore alla minzione, dolore e presenza di tracce di sangue (leucorrea siero-ematica).

Nel fondato sospetto di una vulvovaginite è importante procedere con una meticolosa valutazione ginecologica. Attenzione, però: questo genere di visita può generare nella bambina ansia, paura e quindi rifiuto. Per tale ragione è quanto mai doveroso prestare attenzione all’approccio del medico, che deve essere calmo e rilassato, in un ambiente tranquillo. Alla bambina, soprattutto se in età pre-pubere, è poi importante spiegare come si svolgerà la visita e soprattutto essere rassicuranti circa l’assenza di dolore.

Dopo l’ispezione dei genitali esterni può essere utile un tampone vaginale o la raccolta delle secrezioni, da sottoporre a coltura microbiologica, dopo l’immissione in vagina e successiva aspirazione, attraverso un piccolo catetere, di soluzione fisiologica. Altre indagini di supporto possono essere la coprocoltura con ricerca di uova e parassiti nelle feci (nel sospetto di infezioni e parassitosi intestinali) e l’esame delle urine con urinocoltura, indicato se prevalgono sintomi urinari (bruciore e dolore alla minzione).

Per quanto riguarda la terapia delle vulvo-vaginiti in età pediatrica, è indispensabile l’adozione di alcuni accorgimenti: una scrupolosa igiene e detersione dopo  la defecazione, la minzione a gambe divaricate e un frequente lavaggio della mani. Occorre inoltre utilizzare indumenti intimi comodi, non attillati, rigorosamente in fibra naturale e  vanno  evitati tutti i possibili agenti irritanti quali deodoranti, bagnoschiuma o gel detergenti. Possono risultare utile eseguire lavaggi esterni con disinfettanti liquidi diluiti con acqua, eventualmente associati a creme emollienti e blandamente disinfettanti prima di dormire. In caso di vulvovaginiti ricorrenti, laddove sia stato caratterizzato all’esame microbiologico uno specifico patogeno, è importante impostare il trattamento, sia sistemico che topico, sulla base dell’esame batteriologico.

Vulvovaginite in peri e post menopausa

Dopo la menopausa può insorgere una vaginite di origine atrofica detta vaginite climaterica o senile dovuta al calo degli estrogeni, caratterizzata da infiammazione della mucosa vaginale con progressivo assottigliamento della stessa. Una vaginite di origine atrofica può insorgere per calo di estrogeni anche dopo il parto o durante l’allattamento, oppure dopo la rimozione chirurgica delle ovaie. Per ciò che concerne il meccanismo fisiopatologico, la menopausa è caratterizzata da un minore apporto di estrogeni.

La riduzione plasmatica di ormoni femminili comporta, a livello vulvo-vaginale,l’insorgenza di atrofia, a cui consegue una ridotta capacità di idratazione delle mucose, assottigliamento delle stesse, perdita di elasticità delle pareti vaginali, riduzione della capacità secretiva locale, incremento dei ‘dismicrobismi locali’, alterazione del PH vaginale, tendenza all’infiammazione, all’irritazione, al bruciore e al prurito localizzato. Fra i sintomi e i segni clinici riscontrati con maggior incidenza si riscontrano distrofia, dispareunia, ectropion, prurito vulvare, bruciore, xerosi, craurosi, reazioni atopiche e sanguinamento. L’approccio terapeutico alle vaginiti atrofiche prevede l’uso di creme e/o gel a contenuto estrogenico; in alternativa la somministrazione orale o transcutanea di estrogeni, strettamente controllata dal ginecologo curante e controindicata in donne con pregresso adenocarcinoma mammario o carcinoma endometriale. Anche in questo caso è importante utilizzare indumenti intimi comodi, non troppo attillati, rigorosamente in fibra naturale, ed evitare tutti i possibili agenti irritanti quali deodoranti, bagnoschiuma o gel detergenti.

Las patologías del aparato reproductor femenino

El ciclo menstrual

El término “ciclo menstrual” es habitual para definir una secuencia de cambios fisiológicos y hormonales, mensualmente repetitivo entre la pubertad y la menopausia, que tiene como finalidad la maduración de una célula y la preparación de un tejido adecuado para su implantacion.

Durante el ciclo menstrual aumenta el tamaño del endometrio paralelamente a un aumento progresivo de estrógeno, estradiol, FSH y LH.

Estos cambios hormonales inducen la maduración y liberación del óvulo. Las células que antes protegían el óvulo se transforman en el cuerpo lúteo, que tiene la función de continuar la producción de estrógeno y progesterona en los tres primeros meses del embarazo (en adelante, este papel será asumido por la placenta). El revestimiento del útero se espesa de aproximadamente 2-3 mm, como resultado de la aumento de la liberación estrogénica para asegurar la implantación de cualquier óvulo fertilizado. Si la fertilización no se produce, el útero se deshace del recubrimiento determinado mediante período de llamado menstruación donde porciones del endometrio y sangre son expelidas del cuerpo a través de la vagina.

El ciclo menstrual puede ser dividido en cuatro fases: menstruación, la fase folicular, la ovulación, la fase lútea.

“Eumenorrea” significa la menstruación normal, regular que dura pocos días (generalmente 3-5 días). La pérdida de sangre durante la menstruación promedio es de alrededor de 35 ml, pero hasta 80 ml se considera normal, incluso después del tercer día. A pesar de que la eumenorrea es un fenómeno “normal”, provoca anemia por deficiencia de hierro. Por esta razón, las mujeres tienen una mayor necesidad de hierro que los hombres.

En la fase folicular del ciclo ovárico la hipófisis libera pequeñas cantidades de FSH y LH en respuesta a la estimulación del hipotálamo; en esta etapa las células del folículo inmaduras tienen receptores para la hormona FSH pero no para aquellos con la hormona LH. Las moléculas de FSH inducen el crecimiento de seis a siete folículos ováricos y las células de dicha estructura en el desarrollo producen estrógeno. Estos folículos, que han sido cultivados durante gran parte del año en un proceso conocido como foliculogénesis, compiten entre sí por el dominio. El folículo dominante forma un bulto cerca de la superficie del ovario y pronto se convierte en responsable de la ovulación. Cuando el folículo ha madurado, segrega suficiente estradiol para la liberación de LH. En un ciclo promedio esta liberación de LH se produce alrededor del duodécimo día y puede durar 48 horas. La liberación de LH madura el óvulo y debilita la pared del folículo ovárico. Este proceso conduce a la ovulación para liberar ese óvulo (0,5 mm de tamaño) maduro. Un óvulo no fertilizado se disuelve dentro del útero. Sin el embarazo el cuerpo lúteo desaparece, y el nivel de progesterona disminuye. Esto determina el inicio de un nuevo ciclo menstrual.

El pH y el ambiente vaginal

La mucosa vaginal está poblada por numerosos microorganismos que tienen la función de mantener el delicado equilibrio de la vagina defendiéndola de bacterias, hongos y virus provenientes del ambiente externo.

Los principales microorganismos en el ambiente vaginal son:

• Lactobacillus acidophilus;
• Difteroide;
• Staphylococcus epidermidis;
• Estreptococos de muchas especies;
• Escherichia coli;
• Varias bacterias anaerobias;
• Albican cándida.

Los acidophilus lactobacilos constituyen la microflora vaginal predominante y tienen la función de regular el grado de acidez vaginal (vaginal pH ) y, por lo tanto, el equilibrio de la restante flora microbiana.

La flora vaginal y el consiguiente pH resultante no es el mismo en todas las edades de la mujer..

El pH es el valor que expresa el grado de acidez del ambiente vaginal, menor es el valor, más el medio ambiente es ácido, cuanto mayor es el valor, más el medio ambiente es neutral.

Hay tres fases que caracterizan la vida de la mujer:

1) la infancia 2) edad fértil 3) la menopausia

Es importante que cada mujer sepa que en cada una de las tres fases cambian las necesidades en el ámbito de la higiene íntima.

• En edad fértil el pH vaginal es ácido. Esto es debido al hecho de que, en las mujeres, las hormonas estrógeno en edad fértil estimulan la producción de glucógeno, una sustancia que es trasnformada por la flora bacteriana vaginal (lactobacilos de Doederlein) en ácido láctico, la sustancia que mantiene estable el pH ácido en el canal vaginal.
  La acidez es muy importante para el mantenimiento de las condiciones de bienestar del ecosistema vaginal, ya que en estas condiciones los gérmenes patógenos (posiblemente responsables de las infecciones vaginales) no pueden vivir y multiplicarse lo que provoca una menor probabilidad de desarrollar infecciones vaginales.
  A veces puede ser suficiente un producto equivocado, o neutro, para aumentar la acidez de la mucosa genital y luego en consecuencia, para debilitar la lactobacilos y facilitar la progresión a los patógenos.
• En la infancia, en la edad prepuberal, no hay hormonas de estrógeno y por tanto, no hay producción de glucógeno, al no estar presentes los lactobacilos no tienen producción de ácido láctico entonces el pH vaginal es casi neutro. En tal caso, hay una reducción de las defensas naturales que aumentan el riesgo de infecciones.
• En las mujeres posmenopáusicas se verifican más o menos las condiciones de la edad prepuberal o sea que el PH vaginal tiende a volverse neutro volviendo a la mujer más susceptible a las infecciones bacterianas. Es necesario por lo tanto, utilizar un gel íntimo adecuado a tales valores prestando atención al contenido que ayudará a reducir los fenómenos de sequedad a través de un hidratante, antibacteriano y al mismo tiempo prevenir la posible aparición de olores desagradables.

Pueden surgir rápidos cambios en la acidez alterando el equilibrio de la microflora vaginal, permitiendo que algunos microorganismos proliferen y causando la disminución de las defensas posibilitando infecciones externas.

Si se altera la flora microbiana vaginal, a raíz de la proliferación de uno o más microorganismos que la habitan, se pueden desarrollar infecciones llamadas vaginosis.
Cuando la infección es causada por microorganismos externos, se habla, por el contrario de vaginitis, vulvovaginitis y cervicovaginitis.

Los motivos para que se altere la flora bacteriana pueden ser múltiples.

Por ejemplo:

• terapia con antibióticos;
• el uso de anticonceptivos orales;
• dieta desequilibrada;
• estado emocionale particularmente estresante;
• relaciones sexuales con una lubricación deficiente;
• enfermedades del sistema inmunológico;
• enfermedades debilitantes como el diabetes;
• intervenciones de cirugía;
• el uso de ropa interior sintética;
• el uso de tampones;
• el uso de productos para la detersión íntima agresivos.

Las infecciones del aparato genital femenino

Este término se refiere a un amplio espectro de cuadros clínicos, secundarios o no a la presencia de infecciones, del tracto genital femenino inferior.
Tales cuadros incluyen:

• vulvovaginitis
• cervicitis
• uretritis
• bartolinitis
• endometritis
• anexitis y salpingitis
• enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

Los patógenos (bacterias, hongos, virus, etc.) responsables de las enfermedades de transmisión sexual tienen un papel decisivo. La frecuencia y la incidencia de estas enfermedades varían dependiendo del tipo de infección, el área geográfica y la edad de los pacientes. El segmento más afectado es el representado por las mujeres en edad fértil y sexualmente activas.

Los posibles factores predisponentes son los hábitos de conducta, los trastornos del sistema inmunológico y enfermedades sistémicas como el diabetes.

Los síntomas varían dependiendo del agente causal y la zona afectada y pueden dividirse en:

• síntomas locales: ardor, picor, leucorrea
• síntomas comunes: dolor abdominal y pélvico, dispareunia
• síntomas sistémicos: fiebre, linfadenopatía

La terapia debe ser específica y varía en función del diagnóstico y debe ser asociada a normativas de comportamiento y de higiene, particularmente importantes para las formas no infecciosas y con recaídas.

Las posibles complicaciones son de difusión a “ping-pong” con el pareja, las recaídas, aumentando las infecciones durante el embarazo, endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica (que puede causar embarazo ectópico e infertilidad tubárica).

La cistitis

La cistitis es una inflamación de las vías urinarias; esta enfermedad es muy común en las mujeres, en cada uno de los grupos de edad. Los síntomas de esta enfermedad varían de individuo a individuo. Los más comunes son: disuria (dificultad para orinar), estranguria (dolor al orinar), tenesmo (sensación de vejiga pesada y tener que orinar inmediatamente después de orinar),
hematuria (sangre en la orina).
El agente causal de la cistitis es heterogéneo, y las causas más frecuentes son las siguientes:

1. Causas infecciosas (bacterias, virus u hongos) la infección del tracto urinario (ITU).
2. Causas inflamatorias. Las bacterias están ausentes y en este caso se habla de la cistitis no bacteriana, es decir, de una inflamación causada por microorganismos patógenos, pero no por factores irritantes para las vías urinarias: la acidez excesiva de orina, alimentos o bebidas irritantes, oxalatos y cristales en la orina (que perjudican las paredes de la vejiga y la uretra)
3. Luego están los casos en los que la presencia de bacterias en la orina no se acompaña de inflamación. En este caso, es impropio hablar de cistitis, sino de la bacteriuria asintomática, o por la presencia en la orina de las bacterias inofensivas, que no originan daños en la vejiga, no son capaces de desencadenar los síntomas y por tanto no deben ser tratados, salvo en casos excepcionales.
4. En la última clase de la cistitis incluyen todas aquellas enfermedades que están incorrectamente clasificadas y tratadas como cistitis, pero como no lo son no, se curan con terapias tradicionales. En este caso la vejiga no tiene ningún problema y la orina es perfecta. Esta última categoría incluye la vestibulitis vulvar, la contracción de los músculos de la pelvis, neuropatía pélvica, neuralgia del pudendo, dolor pélvico crónico, cistitis intersticial. Puede parecer increíble, pero la mayor parte de la “cistitis” pertenece a esta última categoría. Desafortunadamente, la falta de diagnóstico de estas enfermedades (tan frecuentes, tan desconocida para la medicina clásica) exponen a la mujer a terapias antibióticas continuas e innecesarias, exámenes médicos inconcluyentes, que muchas veces degeneran en problema crónicos que si se reconocieran inmediatamente se resolverían en un corto periodo de tiempo.

El itinerario clásico de aquellos que sufren de cistitis recurrente es el siguiente: primera aparición de cistitis, antibióticos, nueva cistitis, nuevos antibióticos, debilitamiento del sistema inmunológico, la destrucción de la flora bacteriana benéfica intestinal y vaginal aparición de vaginitis y cándida, tomar otros antibióticos y antifúngicos , la sensibilización de la mucosa vulvar, dolor vaginal cuando se tienen relaciones sexuales, de nuevo cistitis, nuevos antibióticos, peregrinaciones de controles médicos, pruebas invasivas, consultas especializadas, dinero perdido, expectativas no cumplidas, cistitis cada vez más frecuentes, hasta que se llega a tener un dolor constante, incluso cuando la orina es estéril.

Se establece de hecho un círculo vicioso que se alimenta de sí mismo y la cistitis se convierte en un síntoma de un equilibrio perdido.

Una zona golpeada en repetidas ocasiones por la inflamación desarrolla nuevas fibras nerviosas, destinada a la detección de las sensaciones de dolor, calor, frío, ácidez. Después de esto, un estímulo mínimo se amplifica y lo que a una mujer con la vejiga sana no le haría mal, a quienes sufren de cistitis recurrente les causa dolor. En consecuencia se convierten en elementos irritantes que normalmente no lo serían : un alimento ácido, un alimento rico en oxalatos, los productos de desechos eliminados por el riñón, bebidas carbonatadas, el alcohol, el frío, orina concentrada, a niveles muy bajos de bacterias, etc. . Es por esta razón que, incluso en ausencia de bacterias se pueden tener los mismos síntomas de una infección del tracto urinario.

El dolor experimentado en varias ocasiones y el miedo de sentirlos de nuevo tiende a contraer los músculos de la pelvis como una reacción defensiva. Como cuando hacia el final de la micción conduce a apretar los músculos interrumpiendo el flujo de orina, de la misma manera, involuntaria e inconscientemente tendemos a contraer los músculos constantemente. El suelo pélvico es como una hamaca colocada horizontalmente a través del cual pasan la uretra (el “tubo” que conecta la vejiga al exterior), el canal vaginal, el recto, los nervios, los vasos sanguíneos.

A continuación se presentan las consecuencias de la contracción del músculo pélvico. La uretra se comprime provocando un chorro de orina débil y dificultoso, vaciamiento incompleto de la vejiga y el estancamiento de la orina (a mayor cantidad de orina retenida en la vejiga, más tiempo tendrán disponible las bacterias para reproducirse).

La vagina, de modo aplastado estará sujeta a una mayor fricción durante el coito, dolor (dispareunia) y micro-lesiones en la mucosa genital. En estas pequeñas lesiones y bacterias (en su mayoría de origen fecal) encuentran un terreno ideal para echar raíces y reproducirse (una mucosa sana sin embargo, es mucho menos proclive a ser atacada). Por lo tanto las nuevas colonias empiezan a invadir la uretra subiendo hasta a la vejiga. Para hacer todo esto los microorganismos necesitan un periodo que oscila entre 24 y 72 horas. Esto explica por qué la llamada cistitis de luna de miel (cistitis o post coital) se produce después de uno, dos o tres días después de la relación sexual.

Los nervios que controlan nuestros órganos urogenitales y que transmiten la sensación de dolor al cerebro, aplastado por los músculos o sobreestimulados por una inflamación crónica, se descontrolan y comienzan a enviar mensajes anormales: dolor espontáneo (en ausencia de estímulos reales irritativos), sentimiento vejiga llena, incluso cuando esta vacía, urgencia, frecuencia de micción, prurito genital.

El recto aplastado tendá dificultad para vaciar el intestino. La acumulación de grandes heces duras e irritaran más los nervios y la contractura muscular.

Los vasos sanguíneos presionados no le permiten llevar a los órganos urinarios y genitales nutrientes y oxígeno suficiente, lo que hace que estos órganos que sufren, sean débiles, irritables e infectables. Por otra parte los vasos sanguíneos tienen la función de recoger los productos de desecho para llevarlos a los filtros depurativos (tales como el hígado, por ejemplo). Si no se encuentran en perfectas condiciones, las sustancias tóxicas se acumulan detrás de esta presa muscular empeorando las condiciones del órgano.

Entendiendo esto es comprensible la falta de efectividad de los antibióticos, que combaten solo uno de los síntomas de la pérdida de equilibrio de la pelvis (bacterias), creando al mismo tiempo las condiciones ideales para el establecimiento de la recaída bacteriana posterior, vaginal y urinaria (casi siempre asociadas).

El enfoque terapéutico tradicional es básicamente demolitivo y se basa en la destrucción de bacterias en la vejiga y la vagina. Pero a medida que se destruyen los patógenos, también se destruyen así misno las bacterias buenas y diversas células de nuestro cuerpo. Un enfoque más eficaz tiene, en cambio, que ser reconstructivo y centrarse en todos los aspectos del círculo vicioso que ya se ha instaurado

La sequedad vaginal

La sequedad vaginal, un problema subestimado.

Es a menudo causante de picor, ardor y dolor durante las relaciones sexuales; en algunos casos esta sintomatología puede ir acompañada de sangrado moderado. Sin embargo, la sequedad vaginal es un trastorno ampliamente subestimado: Se considera que afecta una de cada tres mujeres de entre 20 a 40 años y cuatro de cada diez entre 41 y 50 años. Hay muchas causas subyacentes de este problema íntimo, en su mayoría relacionados con el estilo de vida o errores en la higiene íntima diaria..

El entorno vaginal

La sequedad vaginal está determinada por una alteración de la flora bacteriana y en consecuencia, del microambiente local de la vagina. La vagina es un órgano de ‘frontera’ e que se interpone entre el ambiente estéril de la cavidad abdominal y el mundo exterior. Más allá de sus importantes funciones como parte del sistema reproductivo, tiene dos mecanismos de protección principales: el primero tiene que ver con la defensa constante del sistema inmunológico, el segundo es la protección pasiva conferida por las secreciones y la flora microbiana (que consiste en gran parte de los lactobacilos) destinadas a mantener el microambiente vaginal constantemente ácido.

El flujo vaginal

El fluido (o líquido) vaginal se compone de las secreciones mucosas producidas por las glándulas específicas (Skene-Bartolini), exudación de líquido de la pared, las células del cuello uterino y la vagina misma, microorganismos y compuestos que producen. Gracias a un alto contenido de agua y nutrientes, este ayuda a mantener la hidratación, el pH y el equilibrio funcional de la mucosa y también crea una barrera contra agentes potencialmente irritantes y evita la adherencia de microorganismos patógenos, facilitándole la eliminación . La menopausia, con la disminución natural de estrógeno, promueve el adelgazamiento de la mucosa vaginal y una reducción en la producción de fluido vaginal y por lo tanto merece una atención muy especial.

Los errores más frecuentes

Las causas de la sequedad vaginal pueden ser muy diversas, pero se asocian sobre todo con errores de higiene íntima, el estilo de vida y la nutrición. Productos de limpieza agresivos, geles íntimos que no respetan el PH adecuado, tampones, ropa interior sintética, dispositivos anticonceptivos como diafragma local o anillo vaginal, terapias con medicamentos que pueden ayudar a alterar el microambiente de la vagina. También una forma de vida “inapropiada”, como la alimentación irregular (ayuno), el exceso de trabajo crónico o el exceso de estrés, y la consolidación de un estado psicofísico alterado, como la depresión, puede afectar la lubricación normal de la vagina . Se puede producir sequedad vaginal, sin embargo, incluso después de ciertos períodos de maternidad, como el embarazo y la lactancia, y es muy común en la menopausia, debido a los cambios hormonales causados por el colapso de los valores de estrógenos. A veces, la sequedad no es aislada, puede estar acompañada por infecciones de las vías urinarias, tales como cistitis.

Un problema que debe ser abordado

La secchezza vaginale è vissuta, a volte, con senso di colpa, soprattutto quando la donna sviluppa il timore che il disturbo sia in qualche modo correlato a un calo del desiderio sessuale. Di fatto, però, può essere affrontata in maniera efficace ma, se trascurata, rischia di gravare negativamente sulla propria sfera intima e sul tono dell’umore. La complessità del microambiente vaginale ostacola la messa a punto di preparati in grado di rispettare tutti i fattori locali che concorrono al mantenimento di un equilibrio fisiologico. Oggi però sono disponibili rimedi efficaci, con formulazioni in candelette, creme, compresse, lavande vaginali, lubrificanti e gel, ciascuna delle quali caratterizzata da una propria durata d’azione, distribuzione e stabilità alla temperatura e pH vaginale. Il consiglio del ginecologo di fiducia sarà prezioso per attuare strategie personalizzate, nelle quali potranno rientrare anche eventuali probiotici, utili a ripristinare e mantenere una flora batterica in perfetta armonia con l’ambiente vaginale.

Vulvovaginitis en edad pediatrica

Entre las razones de la consulta de un ginecólogo en edad pediátrica vulvitis y vulvovaginitis, se encuentran sin duda, en los primeros puestos y son de particular importancia. Pérdidas, prurito y enrojecimiento pueden representar los primeros signos de infección y no debe subestimarse: el pediatra es la figura de referencia principal, pero, en los casos más complejos o en caso de no haber una respuesta al tratamiento adoptado, el ginecólogo y el endocrinólogo pueden estar involucrados para evitar una extensión de la perturbación también en los tejidos circundantes.

Hay muchos factores que predisponen a las niñas prepúberes a un mayor riesgo de vaginitis, principalmente el contacto con agentes irritantes, también la conformación particular de la zona genital, diversa en los adolescentes y adultos: la proximidad a la región anal, el pequeño tamaño de la labios vaginales, la ausencia de vello púbico, la sutileza de la mucosa vulvovaginal, la ausencia de moco cervical y el PH vaginal son características que favorecen la manifestación de trastornos en la zona vulvovaginal. Igualmente importantes son los comportamientos y malos hábitos comunes en los niñas, incluida la mala higiene de las manos, el contacto frecuente con tierra y arena, la creciente curiosidad hacia el cuerpo, el uso de ropa interior demasiado ajustada no transpirable y el uso de productos para la detersión íntima inadecuados.

En la mayoría de los casos, el primer síntoma es la presencia de manchas de color amarillo verdoso en la ropa interior de las niñas: son los llamados blancos, una secreción de cantidades coloridas y variadas y es más evidente a medida que la inflamación afecta a la vagina. El intenso enrojecimiento local y picor, a veces acompañados de lesiones por el rascado completan el cuadro clásico.

Trastornos menos frecuentes son el ardor al orinar, dolor y rastros de sangre (leucorrea serohemática).

Ante la sospecha fundada de vaginitis es importante proceder a una evaluación ginecológica completa. Tenga cuidado, sin embargo: este tipo de control puede generar ansiedad de la niña, miedo y por lo tanto rechazo. Por esta razón, más que nunca el acercarse al médico, debe ser tranquilo y relajado, en un ambiente tranquilo. A las niñas, sobre todo pre-púberes, es importante explicarles cómo se llevará a cabo la visita y sobre todo reasegurles acerca de la ausencia de dolor.

Tras la inspección de los genitales externos puede ser útil un tampón vaginal, o la recogida de secreciones, para ser sometidas a cultivo microbiológico, una vez colocado en la vagina y posterior aspiración a través de un pequeño catéter de solución salina. Otras investigaciones de apoyo pueden ser el coprocultivopara encontrar huevos y parásitos en las heces (en sospecha de infecciones y parásitos intestinales) y análisis de orina con cultivo de orina, está indicado al prevalecer síntomas urinarios (ardor y dolor al orinar).

En cuanto al tratamiento de la vulvovaginitis en la edad pediátrica, es esencial la adopción de determinadas medidas: una higiene escrupulosa y una escrupulosa higiene después de defecar, orinar con las piernas separadas y un lavado frecuente de las manos. También se debe usar ropa interior cómoda, en fibra suelta, estrictamente natural y se deben evitar todos los posibles irritantes como desodorantes, geles de baño o limpiadores en gel. Puede ser útil la limpieza con líquido desinfectante diluido con agua, posiblemente asociado con cremas emolientes y desinfectantes suave antes de acostarse. En caso de vulvovaginitis recurrente, donde se haya identificado, en el examen microbiológico un patógeno específico, es importante establecer el tratamiento, ya sea sistémico o tópico, en base al exame bacteriológico.

La vaginitis en peri y posmenopausia

Después de la menopausia se puede desarrollar una vaginitis de origen atrófica llamada climaterio o vaginitis senil debido a la caída de estrógenos, que se caracteriza por la inflamación de la mucosa vaginal con adelgazamiento progresivo de la misma. Una vaginitis atrófica puede surgir por una disminución de estrógeno después del parto o durante la lactancia o bien después de la extirpación quirúrgica de los ovarios. Por lo que concierne al mecanismo fisiopatológico, la menopausia se caracteriza por una menor contribución de estrógeno.

La reducción en el plasma de las hormonas femeninas implica, a nivel vulvo-vaginal, la aparición de atrofia, lo que implica una capacidad reducida de la hidratación de las mucosas, adelgazamiento de las mismas, pérdida de elasticidad de las paredes vaginales, reducción de la capacidad secretora local, aumento de dismicrobismo local, PH vaginal anormal, tendencia a la inflamación, irritación, ardor y picazón localizada. Entre los síntomas y signos clínicos observados con mayor incidencia se encuentran la distrofia, dispareunia, ectropión, prurito vulvar, ardor, xerosis, craurosis, reacciones atópicas y sangrado. El abordaje terapéutico de la vaginitis atrófica proporciona el uso de cremas y/o contenido de gel estrogénico; alternativamente, oral o transdérmica de estrógenos, estrictamente controlada por los el ginecólog y contraindicado en mujeres con adenocarcinoma de mama anterior o cáncer de endometrio. También en este caso, es importante usar ropa interior cómoda, no demasiado apretada, rigurosamente producida en fibra natural, y evitar todos las posibles agentes irritantes como desodorantes, gel de baño o de ducha.